飯村医院 問診フォーム

定期薬希望の方

  • HOME »
  • 定期薬希望の方

「定期薬希望の方」
問診フォーム

「※マーク」のついている項目は必須項目となります。

お名前
フリガナ
性別
生年月日
住所
電話番号・携帯番号
メールアドレス
飯村医院の診察券の番号
1, いつもの薬をきちんと服用していて体調はどうですか?
2, 今日希望する薬はなんですか?

薬品名:
3, その他

※ こちらは問診専用フォームになります。
入力・送信しただけでは診察の予約にはなりませんので、必ず電話予約をとってください。

飯村医院
TEL:029-867-0068

PAGETOP
Copyright © 株式会社ヒカリ All Rights Reserved.