飯村医院問診フォーム

定期診察の方

「定期診察の方」
問診フォーム

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1, 体調の変化はありますか？
飯村医院の診察券の番号
なしあり頭痛めまい低血糖症状血糖値が高い目が見えにくい傷が治りにくいだるい喉がかわく頻尿(トイレがまめ) むくみ体重が減った体重が増えたしびれ血圧が高いような気がする
2, 食事はとれていますか？
とれているとれていない理由：
3, 睡眠はとれていますか？
とれているとれていない理由：
5, 困っていることや相談したいことはありますか？
ないある内容：

※ こちらは問診専用フォームになります。
入力・送信しただけでは診察の予約にはなりませんので、必ず電話予約をとってください。