飯村医院問診フォーム

熱のある方、風邪症状のあるかた

「熱のある方、風邪症状のあるかた」
問診フォーム

「※マーク」のついている項目は必須項目となります。

1, 今日の体温は何度ですか？
飯村医院の診察券の番号
℃ （時ころに測定）
2, どんな症状がありますか？
咳鼻水痰のどの痛み頭痛だるさ関節痛呼吸が苦しい味覚がおかしい嗅覚がおかしい下痢嘔気・嘔吐その他
3, 食事はとれますか？
はいいいえ
4, 睡眠はとれますか？
はいいいえ
5, 周囲になにかの感染症にかかっている方はいますか？
コロナインフルエンザ溶連菌感染症ヘルパンギーナその他

※ こちらは問診専用フォームになります。
入力・送信しただけでは診察の予約にはなりませんので、必ず電話予約をとってください。