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初めてかかる方（熱や風邪症状のあるかたを除く）

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1, 今日はどうなさいましたか？
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2, その症状はいつからですか？
3, 現在治療中、または過去にかかった病気はありますか？
4, 現在服用のお薬はありますか？
※お薬手帳を持参してください
5, お薬や食べ物のアレルギーはありますか？

お薬や食べ物名：
6, お酒は飲みますか？

週：
量：
7, タバコは吸いますか？

週： 本
やめた 年前に
8, 家族歴をお伺いします。ご両親や親族で下記の病気になった方はいますか？
9, 女性の方のみにお伺いします。
妊娠中ですか？

週目

授乳中ですか？

※ こちらは問診専用フォームになります。
入力・送信しただけでは診察の予約にはなりませんので、必ず電話予約をとってください。

飯村医院
TEL：029-867-0068

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